Dor muscular e dor referida
A síndrome dolorosa miofascial é um quadro de dor muscular regional. A avaliação relaciona o local da dor aos movimentos e às tarefas que a provocam ou limitam. [PM&R]
A pressão sobre uma região muscular sensível pode reproduzir a dor no próprio músculo ou em outra área, chamada dor referida. [Critérios clínicos]
O tratamento é direcionado aos músculos envolvidos e às limitações funcionais identificadas no exame. [PM&R]
Palpação, movimento e força no diagnóstico
Esforço muscular repetido ou sustentado e uma distensão muscular anterior podem contribuir para o início do quadro. [Muscle & Nerve]
O ponto-gatilho é uma área especialmente sensível em uma faixa muscular tensa. Na palpação, interessa reproduzir a dor que a pessoa reconhece, local ou à distância, e relacioná-la aos demais achados do exame. [Critérios clínicos]
Além da palpação, o exame avalia força e movimentos feitos pela pessoa e conduzidos pelo examinador, incluindo articulações e função neurológica. A repercussão nas tarefas e no sono ajuda a definir a prioridade do tratamento e as metas de recuperação. [PM&R]
Nervos, articulações e fibromialgia
Perda de força confirmada no exame, alteração persistente de sensibilidade ou mudança dos reflexos orientam a investigação de nervos. Na radiculopatia, o comprometimento ocorre em uma raiz nervosa junto à coluna; dor muscular referida, sozinha, não confirma esse diagnóstico. [Muscle & Nerve]
Limitação do movimento de uma articulação, inchaço ou alteração mecânica justifica avaliação articular, mesmo quando a musculatura ao redor está dolorosa. [Muscle & Nerve]
Dor mais disseminada, associada a cansaço e sono não reparador, amplia a avaliação para fibromialgia e outros padrões de dor. Fibromialgia e dor muscular regional podem coexistir. [Critérios de fibromialgia]
Novas alterações de força ou sensibilidade mudam a avaliação, mesmo em quem já tem diagnóstico de dor miofascial. Fraqueza súbita de um lado do corpo ou perda de força que progride rapidamente em ambos os lados exige atendimento imediato. [NICE]
Exames para esclarecer outras causas
Exames são selecionados para esclarecer uma hipótese concorrente: imagem quando se suspeita de problema articular, tendíneo ou da coluna; exames laboratoriais quando a história e o exame sugerem doença sistêmica ou muscular. Exames de imagem e eletroneuromiografia não confirmam, de rotina, a síndrome dolorosa miofascial. [PM&R]
Fisioterapia para recuperar movimento e capacidade
A fisioterapia combina mobilidade e fortalecimento conforme o exame. Quando há perda de amplitude, exercícios de movimento e alongamento trabalham o alcance da região. Quando a limitação aparece ao sustentar uma posição ou repetir uma tarefa, o fortalecimento trabalha a capacidade muscular necessária para essa atividade. [Journal of Physiotherapy]
Na dor miofascial da região do ombro, o fortalecimento com faixa elástica pode trabalhar elevação e rotação do braço, conforme os movimentos comprometidos. A resistência começa compatível com a capacidade de executar o movimento e aumenta conforme o desempenho permite. [Treinamento do ombro]
Se a dificuldade é elevar o braço para alcançar um objeto no trabalho, esse movimento serve de referência: o exame distingue quanto falta de alcance e quanto falta de capacidade para sustentar a tarefa. A recuperação é conferida na própria atividade, além da dor e da amplitude medidas na sessão. PM&R
Dipirona no alívio da dor
A dipirona é um analgésico usado para aliviar a dor. Na dor miofascial, esse alívio é acompanhado separadamente da recuperação do movimento e da capacidade muscular. [Referência]
Alergia à dipirona, agranulocitose prévia por dipirona ou doença da medula óssea contraindicam o uso. Doença renal ou hepática, gestação, amamentação e outros medicamentos mudam a seleção; deve-se evitar a associação com metotrexato. [Referência]
Febre nova, dor de garganta ou feridas dolorosas na boca durante o uso exigem interromper a dipirona e obter avaliação imediata: podem sinalizar uma queda importante das células de defesa, chamada agranulocitose. [Referência]
Nortriptilina na dor persistente
A nortriptilina é um antidepressivo tricíclico. Quando selecionada para dor persistente, é usada de forma continuada, não como resgate imediato. O uso para dor é off-label, fora da indicação antidepressiva da bula brasileira. O tratamento só se mantém se houver alívio útil com funcionamento diurno preservado; quando indicada, a retirada é gradual. [Referência] [Referência]
O diagnóstico de síndrome miofascial, sozinho, não define essa escolha: a experiência específica com nortriptilina se concentra em dor persistente dos músculos da mastigação, sem estabelecer seu benefício para todos os músculos. [Referência]
Boca seca, constipação, sonolência e tontura podem limitar o uso. Arritmias, retenção urinária, glaucoma de ângulo fechado e risco de quedas mudam a seleção. A bula brasileira consultada contraindica o uso na recuperação aguda após infarto, no aleitamento ou doação de leite e junto de inibidores da monoaminoxidase (IMAO). Álcool e outros antidepressivos exigem revisão de interações; a gestação exige avaliação específica. [Referência]
Relaxante muscular no espasmo agudo
A ciclobenzaprina reduz o espasmo muscular doloroso em episódios agudos e é usada por período curto, junto da fisioterapia. Antes de prolongar o uso, a revisão compara alívio, movimento e sonolência. [Bula brasileira] Dor miofascial persistente sem espasmo agudo não justifica sua manutenção automática. [Muscle & Nerve]
Sonolência, tontura e boca seca são comuns; dirigir e operar máquinas podem ficar comprometidos. Álcool e outros sedativos intensificam esses efeitos. A combinação com antidepressivos ou tramadol pode causar síndrome serotoninérgica. Agitação, tremores, rigidez, confusão ou alterações importantes dos batimentos ou da pressão durante essa associação exigem interromper a ciclobenzaprina e procurar atendimento médico imediatamente. A associação com IMAO é contraindicada, inclusive após interrupção recente. [Bula brasileira] Em idosos, o risco de sedação e fraturas favorece outra estratégia. [AGS]
Arritmias, alterações da condução cardíaca, insuficiência cardíaca, fase aguda pós-infarto, glaucoma, retenção urinária e hipertireoidismo contraindicam o uso. Doença hepática, gestação e amamentação também influenciam a seleção. [Bula brasileira]
Após uso prolongado, a retirada abrupta pode causar náusea, cefaleia e mal-estar. [Bula brasileira]
Ondas de choque e recuperação funcional
Ondas de choque são discutidas para pontos-gatilho do trapézio superior. O benefício adicional sobre a capacidade de realizar tarefas ainda não está estabelecido de forma consistente; ter dor miofascial em outro músculo não basta para indicar esse procedimento. [Ondas de choque no trapézio]
Recuperação das tarefas e reavaliação
A dor miofascial pode voltar ou persistir mesmo depois de resolvida a lesão muscular inicial. [Muscle & Nerve]
A resposta é acompanhada pela redução da dor e pela recuperação do movimento, das tarefas e do sono. [PM&R]
Quando a função não melhora com um programa adaptado, a reavaliação retoma a origem da dor, a seleção e a carga dos exercícios e a presença de outro problema associado. [Muscle & Nerve]